C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

• Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
• Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
• L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

L’article 12 du Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit d’inclure les orthèses et prothèses externes, notamment les dispositifs d’optique médicale et les appareils électroniques correcteurs de surdité, dans la liste des produits des entreprises soumises à une contribution au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

L’exposé des motifs indique : “Le secteur des dispositifs médicaux, en particulier certains dispositifs du titre II de la liste des produits et prestations remboursables (notamment l’optique et les audioprothèses), connaît un très fort développement commercial. Cependant, la taxe sur les activités de promotion ne les concerne pas car elle porte actuellement uniquement sur les dispositifs du titre Ier et du titre III. Aussi, la mesure proposée consiste, d’une part, à élargir l’assiette de la taxe sur les dispositifs médicaux en y intégrant la promotion pour les dispositifs du titre II de la liste des produits et prestations qui comporte notamment l’optique et les audioprothèses et, d’autre part, à augmenter le taux de contribution de 5 points (de 10% à 15 %) pour le rapprocher du taux de la taxe sur la promotion des médicaments. Les petites et moyennes entreprises ne seront pas concernées puisque les entreprises de moins de 7,5 millions d’euros de chiffre d’affaire sont exonérées. 35 % du rendement de cette taxe sera par ailleurs affecté à la Haute autorité de santé, ce qui représente une recette prévisionnelle de 8,9 millions d’euros pour cet établissement. En effet, la Haute autorité fait actuellement face à la diminution de ses ressources du fait de la diminution du rendement de la taxe sur la promotion des médicaments. Cette affectation est légitime dans la mesure où la Haute autorité formule des recommandations sur les dispositifs médicaux à l’instar de celles sur le médicament.”

Le rapport de M. Yves BUR note :
“Le 3° du I du présent article (alinéa 5) vise à élargir le champ des dispositifs médicaux pour lesquels les fabricants, importateurs et distributeurs de dispositifs médicaux sont assujettis à la contribution sur leurs dépenses de promotion et de publicité instituée par l’article L. 245-5-1 précité

En effet, ce titre II comprend notamment les dispositifs d’optique médicale et les appareils électroniques correcteurs de surdité, dont le marché connaît depuis plusieurs années une forte croissance. En effet, selon la note d’évaluation préalable relative au présent article, les remboursements de dispositifs médicaux du titre II ont augmenté de 18 % entre 2007 et 2008. L’ensemble des dispositifs médicaux constitue d’ailleurs un marché en forte croissance, atteignant 4,5 milliards d’euros en 2008, soit 12,5 % de plus qu’en 2007.

D’après la note précitée, si une partie de la hausse peut s’expliquer par le vieillissement de la population et les politiques de maintien à domicile, ces facteurs ne suffisent pas à expliquer la totalité de la croissance constatée, qui semble nourrie par d’importantes campagnes publicitaires. Il faut également observer que jusqu’à présent, ce champ des dépenses de soins n’a pas fait l’objet d’une politique de régulation très approfondie.

Alors je pense que là on touche le fond… régulation, taxe, croissance… Donc, les secteurs qui se portent bien doivent être taxés !!!!!! C’est normal !!!! A l’instar du médicament, qui caracollant sur des chiffres de croissance à 2 chiffres devaient soutenir l’effort national… On sait ce qu’il en est à force de taxer tout ce qui bouge… Il n’y a jamais ou ainsi dire presque jamais eu de recherche en biotech en France, tout se passe de l’autre coté de l’atlantique…..

Alors sous prétexte que l’optique et l’audioprothèse croissent (au passage, le nombre de personnes travaillant directement ou indirectement pour l’audioprothèse a cru aussi…) il faut réguler et taxer…. moi je comprends plus…. Quand je vois, et je peux en parler, la somme de taxe et de prélevement en tout genre qui nous sont imputés…. le refus des banques (grrrrrrrrrrrr qui elles ont été aidées et qui ont échappées à une taxe dernièrement) d’une légère “décaisse” quand on est dans le rouge parce qu’on prend pas le client pour une vache à lait (donc automatiquement on ne vend pas ses ACA hors de prix et on facilite le paiement….) !!!

La, c’est la goutte d’eau qui fait déborder le vase…. Je ne sais pas ce que vous en pensez ? Suis je le seul à trouver cela anormal ? Je sais que je profite honteusement de cette tribune pour crier mon énervement…..

Et ce qui est risible, c’est que la HAS, n’ayant plus les subsides nécessaires suite à l’arrêt des stylos NOVARTIS ou SANOFI offerts aux médecins et autres professions de santé (c’estd’un stupide) pour cause de taxe sur la promotion médicale (qui au passage a provoqué le licenciement d’un nombre indécent de délégués médicaux… on pense à eux au passage…), s’en prends désormais aux oubliés du système. Même cause, même effet…. Tous les imprimeurs, publicitaires, restaurateurs, graphistes qui travaillaient sur les objets etévénements publicitaires ont disparu… J’ai peur que nous soyons aussi obligé de réduire nos frais de promotion……. je rêve…..

On me parlait de relance…. je vois plutôt un tir au canards… Ceux qui avaient encore des ailes……

SG

En France, le GRAP, soutenu par moults organismes scientifiques, est soutenu entre autres par SIEMENS AUDIOLOGIE. Au plan Mondial, Hear the world, la grande initiative, lancée par PHONAK, soutient par le biais de photos et d’événements la grande cause de l’audition et de son réhabilitation.

Dernièrement, OTICON met en avant une fondation qui permet de centraliser les infos sur l’audition à destination des professionnels, l’ida institut.

Sans tomber dans l’angélisme, on sent que les entreprises fournissant des aides auditives, entrent dans une nouvelle ère où communiquer sur ses activités connexes permet de valoriser son image. Cette action nous permettra, je pense, de mieux appréhender le travail de l’audioprothésiste (sa technicité, sa psychologie, l’ensemble du process de réhabilitation prothétique) et la recherche réalisée en amont par nos fournisseurs !

Une équipe américaine a réussi à enregistrer le fonctionnement électrique des neurones de type II qui ne correspondent qu’à 5 % de la population des neurones basilaires.

L’étude explique que le fonctionnement est proche de celui des neurones qui code pour la douleur. Les chercheurs pensent que ces cellules permettraient de controler le bon fonctionnement des cellules ciliées, et de détecter d’éventuels dégâts au niveau des tissus de l’oreille interne.

Je découvre un article très intéressant du Dr Christian Meyer-Bisch dans le bulletin d’octobre 2009 de la société française d’audiologie (SFA), sur l’incertitude en audiométrie tonale.

Si l’on a bien conscience  de l’incertitude liée au sujet testé, sa concentration, sa fatigue ou fatigabilité, sa bonne volonté ou sa compréhension des consignes, il existe d’autre facteurs d’incertitude.

L’ISO (International Organization for Standardization)  liste actuellement 8 facteurs d’incertitude :

Le respect des méthodes, le contrôle de la conformité des audiomètres, celui de la conformité des écouteurs/vibrateurs, l’insonorisation, les bonnes pratiques de masquage, l’expérience du testeur, la coopération du sujet, des conditions de mesurage exceptionnellement difficiles. Les trois dernières catégories n’étant pas actuellement estimées par l’ISO.

Au total, l’incertitude audiométrique dans les meilleures conditions de test atteint 5 à10dB en CA et 7 à 15dB en CO… quand même !

Quand on pense que le critère de détermination d’une Zone Cochléaire Morte par le TEN-Test est un décalage du seuil masqué de 10dB au moins (critère de BCJ Moore), juste la marge d’incertitude calculée par l’ISO, on se dit que prudence est mère de sûreté…

XD

Publicité Telex années 50

“Qui marche vers l’avenir sans connaître son passé, marche dans l’ombre” (le dicton qui fait peur…)

Vous en avez assez des algorithmes de traitement du signal monstrueux, des appareils si petits que même vous, vous avez du mal à changer les piles ou la grille écouteur, marre des plans médias, raz-le-bol du développement des chaînes low-cost, des articles méchants, etc, etc…

Alors voilà du lourd, de la bakélite, de la bonne grosse pile polluante et du bon réglage (quand il y en a un) au tournevis cruci :

Telex modèle 36

le Telex modèle 36 !! (année 1964)

On m’a fait cadeau du pépère il y a quelques années, et je l’avais rangé dans un tiroir avec un cornet acoustique et un sonotone (un vrai !). Et un jour qu’une pile 675 trainait par là, je me suis dit que j’allais peut-être lui donner à manger à ce petit gros coucou… Et là, déception : un couinement puis plus rien !

Je me dis “c’est fini pour lui !”, mais dans un éclair de génie (car il est modeste le Xavier…) je réalise que pour papy, le 1,3 Volt, c’est du guilli-guilli ! Il lui faut du brutal, du sauvage, pas de la 10AE de fillette, il veut son 1,5Volt qui pique !!!

Au risque de crâmer tous mes appareils qui suivront, je le mets dans mon caisson de mesure et je modifie ma tension en 1,5V. Et là, surprise, après plus de 40 ans de sommeil, le Beau-au-Bois-Dormant se réveille et me dit:

Vous avez bien vu: pas plus de 5% de distorsions sur la bande d’amplification ! Respect !

Telex était un distributeur/constructeur américain d’appareils auditifs jusque dans les années 70/80. Ce modèle date du début des années 60, et je ne sais pas si la marque était distribuée en France ou s’il a été ramené de GB ou des USA “sous le manteau” (ou “sous le chapeau”). Aujourd’hui la société Telex existe toujours mais ne fabrique que des systèmes de communication essentiellement pour le domaine militaire.

Si un petit retour en arrière vous intéresse allez sur ce site et surtout, explorez les onglets sur la gauche, notamment “marketing of hearing devices” et vous verrez que les publicitaires actuels n’ont rien inventé (la pub du gars dans une bulle, ça ne vous dit rien ?).

Et si vraiment vous n’êtes pas lassés, il y a aussi celui là.

XD.

Un des acteurs de l’audioprothèse, Audition Santé, qui a débuté sa croissance par un réseau d’indépendants, se transforme depuis quelques années en un réseau mélant centres en propre et indépendants sous enseigne. Confronté au manque de diplômé, le groupe propose avec la CCi de Cahors (selon l’Ouie magazine) d’ouvrir un école. Selon l’une des responsables, des freins existent…

Qu’on se comprenne, le groupe ainsi que nombre d’audioprothésistes ont pu se développer en jouant de cette pénurie. A ce jour, l’ouverture d’une nouvelle école alors que seul 150 audioprothésistes sortent des 5 écoles relèvent d’une hérésie économique, en ces temps de disette budgétaire pour les établissements consulaires que sont les CCI. En effet, ouvrir une énième école augmente significativement le coût de formation des audioprothésistes (je parle de valeur marginale, évidemment).

Je comprends aisément les motivations du groupe audition Santé ! En effet, créer une école permet :

1. de créer un vivier de jeunes diplômés
2. de baisser les salaires à terme en inversant la tension sur le marché de l’emploi des audioprothésistes.

Néanmoins, certaines choses me gênent :
1. une entreprise privée peut désormais influencer la création d’école à visée paramédicale…
2. Audition Santé crée un précédent, chacun voudra ouvrir son école d’audioprothésistes avec pour finalité, comme en optique, le déclassement des audioprothésistes salariés (et non ceux qui sont installés) qui finiront dans 10 ans avec un salaire de technico-commercial limité.
3. Ca risque de donner des idées à LECLERC, AUCHAN and CO….

En même temps, je m’interroge effectivement, on sent une tension sur les diplômés… Alors… laissez le privée dicter un droit régalien de l’état… j’attends vos commentaires sur cette initiative !

PS : Je n’attaque pas le groupe audition santé, on pourrait remplacer le nom du groupe par d’autres concurrents. Le débat est ouvert. Ne serait-ce pas à la profession de s’autoréguler ?

SG

Je relisais les dépêches qui pleuvent sur mes fils RSS… Stupeur, un débat sur France-inter a mal tourné ! On a débattu de l’aide auditive et malheureusement… Pas d’audio au micro !

La SAF a réagi la première en stigmatisant le manque de professionnel de l’aide auditive autour de la table. J’ai participé à des émissions radios sur les aides auditives, et il faut bien le dire malheureusement les médias n’y connaissent rien. Je salue néanmoins les multiples demandes, sincères, pour mieux comprendre notre métier !

Bref, l’intervention de la SAF met en évidence un cruel problème franco-francais : 2500 à 2700 professionnels répartis en 3 syndicats + 1 confédération !

C’est dommage et celà reflète les querelles de clocher dans notre beau pays ! Alors messieurs à l’heure où les radios de France, le “que choisir” et “capital” s’intéressent à nous… merci de trouver un ton juste d’une seule voix !

Je suis pour le sydicalisme et l’union fait la force… notre métier n’a jamais été aussi exposé et je pense que les bonnes volontés ne manquent pas pour nous défendre ! Alors nous attendons la fusion le pied ferme !

PS : je lance le débat “à la hussarde” (et donc je sens arriver la volée de bois vert), mais il est peut être temps de se réunir sous une seule et même bannière ! Demain, nous aurons droit au capital d’M, voir pire…. Urgence !

*D’où vient mon aide auditive?

Petite histoire:

Il y a quelques semaines, une jeune adulte qui souhaitait renouveller ses appareils me dit “Dans mon critère de choix, je veux faire entrer l’écologie… au sens large.” Je me dis qu’elle pense à la pub de ce fabricant sur les aides auditives rechargeables, mais non, au-delà de ce problème du retraitement, elle était une adepte du “penser global, agir local, consommer local“. C’est à dire qu’elle souhaitait, entre autre, une fabrication “proche”: au mieux en France, au pire en Europe, puisque son raisonnement intégrait également l’emploi et le transport.

On voit toutes sortes de gens en cabine, mais là, je n’avais pas encore eu de demande similaire aussi précise.

Sachant qu’il s’agissait de contours, la question subsidiaire, vous le devinez peut-être, fut:

“Ils sont fabriqués où ces appareils?”. Et là je me dis, rien de plus facile, je regarde sur la (jolie) boîte, et je vais bien trouver. Cruelle déception, car 9 fois sur 10, vous ne trouverez pas de fameux “Made in…”, ni sur le mode d’emploi d’ailleurs. Vous trouverez certes “Designed in…” ou “Engineered in…”, mais pas plus.

J’ai quand même trouvé (sur les boîtes) pour Phonak (en Suisse) et Widex (Danemark et Belgique), j’ai lu dans la presse qu’une usine Oticon (Prodition) fabriquait au Danemark, je crois savoir que GN fabriquait un moment au Danemark et en Irlande. Mes connaissances sur ce sujet s’arrêtent là, mais évidemment, je n’ai pas tout en stock!

Je regrette simplement (je pensais que c’était obligatoire) que la plupart des fabricants ne mentionnent pas la provenance de leurs produits sur les emballages, et c’est quasiment pareil pour les accessoires (casques, téléphones, etc..). Pour le moins surprenant concernant des aides auditives aussi coûteuses que du gros électroménager (qui lui, est marqué)!

Confrères ou fabricants, si vous avez des infos complémentaires pour enrichir cette liste de “made in…”, les commentaires sont à vous…

XD.

Chouette, un mot nouveau !

Comme lors d’un précédent billet sur le bruit sous-marin, je vous fais profiter de mon abonnement à Science et Vie (si j’étais abonné à Voici, imaginez de quoi je vous parlerais…) pour vous parler de synesthésie, terme et notion que je découvre dans le dernier numéro d’octobre.

La synesthésie est l’association cérébrale de deux sens (voire plus). Cette notion remet en cause la stricte séparation cérébrale de nos sens (vision, audition, olfaction, toucher, goût). En effet, les synesthètes (c’est comme cela qu’ils sont nommés), lors d’une stimulation sensorielle, associent fréquemment une autre sensation. Par exemple, dans le cas de la synesthésie « graphème-couleur », la personne concernée ne pourra s’empêcher d’associer le chiffre 2 au jaune, le 4 au rouge, etc…

Dans le cas de l’audition, la synesthésie la plus fréquente est l’association hauteur tonale-forme (petit point aigu et gros rond grave).

Nous avons tous à faire à des synesthètes qui s’ignorent avec nos patients : il est très difficile pour des gens sans formation musicale ou acoustique de « qualifier » leurs sensations sonores lors d’un appareillage auditif. Les termes de « ce son était plus lourd que l’autre qui est tout fin », « la voix est sombre », « c’est sec », etc… révèlent un peu les associations sensorielles possibles. Mais on n’est pas non plus synesthète parce qu’on manque de vocabulaire sensoriel. Cependant la synesthésie est beaucoup plus fréquente qu’on l’imagine dans la population. Souvent, les personnes concernées ne se rendent pas compte qu’elles sont « atteintes » (ou « possèdent ce don », c’est selon). Il est probable que certains de nos patients à qui nous faisons passer des tests auditifs aient des “évocations sensorielles” autres que le stimulus envoyé.

L’article évoque également une chose qui m’a fait « tilt » (ça doit être ma synesthésie graphème-audition !) : une possible « potentialisation » de nos sens par la mise en commun de plusieurs canaux sensoriels. C’est l’exemple de certains synesthètes forme-audition améliorant leur audition dans le bruit par la reconnaissance du visage de la personne qu’elles veulent entendre dans un brouhaha (en dehors de toute lecture labiale). Cela vous est peut-être en effet arrivé de reconnaître la voix d’une personne que vous voyez au milieu d’une foule, alors que « acoustiquement parlant », son émergence était nulle.

J’en reviens toujours à la même réflexion : le petit point d’audiométrie que notons sur nos audiogrammes est vraiment peu de chose. Nous testons par un « oui/non » une chaîne neurosensorielle complète, complexe, et encore largement inconnue.

XD.