C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

• Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
• Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
• L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

Je découvre un article très intéressant du Dr Christian Meyer-Bisch dans le bulletin d’octobre 2009 de la société française d’audiologie (SFA), sur l’incertitude en audiométrie tonale.

Si l’on a bien conscience  de l’incertitude liée au sujet testé, sa concentration, sa fatigue ou fatigabilité, sa bonne volonté ou sa compréhension des consignes, il existe d’autre facteurs d’incertitude.

L’ISO (International Organization for Standardization)  liste actuellement 8 facteurs d’incertitude :

Le respect des méthodes, le contrôle de la conformité des audiomètres, celui de la conformité des écouteurs/vibrateurs, l’insonorisation, les bonnes pratiques de masquage, l’expérience du testeur, la coopération du sujet, des conditions de mesurage exceptionnellement difficiles. Les trois dernières catégories n’étant pas actuellement estimées par l’ISO.

Au total, l’incertitude audiométrique dans les meilleures conditions de test atteint 5 à10dB en CA et 7 à 15dB en CO… quand même !

Quand on pense que le critère de détermination d’une Zone Cochléaire Morte par le TEN-Test est un décalage du seuil masqué de 10dB au moins (critère de BCJ Moore), juste la marge d’incertitude calculée par l’ISO, on se dit que prudence est mère de sûreté…

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PHONAK apporte une pierre à l’édifice. En effet, les outils de connaissance de l’audition restent peu nombreux. Ainsi, pointe depuis quelques années, des tests, que l’on peut qualifier de psychoacoustique, permettant de mieux appréhender l’aptitude à comprendre la parole. On peut citer les tests dichotiques. Néanmoins, ces tests restent relativement long à mettre en place.

Ainsi, on peut savoir si le patient est atteint de troubles centraux de la compréhension (APD). L’application immédiate est la détection des troubles de l’intelligibilité dans le bruit chez les sujets ne présentant pas de surdités sur les audiogrammes tonaux, mais qui se plaignent de pas correctement percevoir dans le bruit. On parle alors du syndrome de King-Kopersky. Ces tests existent mais sont difficiles à utiliser en routine.

PHONAK va plus loin en proposant de comprendre le fonctionnement chez le malentendant par le biais de tests. La nouveauté est évidemment de comprendre où se situe le dysfonctionnement parmis les nombreux étages du systèmes auditifs.

On est impatient de voir ce bijou en Français ! A noter qu’une équipe ORL de Bruxelles a sorti il y a 4/5 ans un CD proposant des tests dichotiques et permettant d’évaluer la présence d’ADP.

https://www.phonakpro.com/phonak/com/b2b/en/professional_tools/diagnostic/lisn-s/lisn-s_in_detail.html

Les seuils en conduction osseuses sont souvent oubliés dans les informations entrées dans les logiciels fabricants… et pourtant, en étant réducteur à l’extrême, il modifie fortement les préconisations d’adaptation des méthodologies usuelles : NALNL1, DSL v5.0 et les méthodes propriétaires des fournisseurs : CONNEXXFIT, Audiogram+ et consorts !

On est loin des ajouts bruts des valeurs de rinne du temps des méthodes type LIBBY ou BERGER. Les compensations dues aux rinnes audiométriques sont fortement pondérées, mais représentent dans l’ensemble entre 20 et 50 % de la valeur du Rinne. Une petite vidéo toujours sous CONNEXX 6.0 pour vous permettre d’apprécier les différences de préconisation du NALNL1 (modifié pour connexx 6.0) et de la méthode propriétaire (assez “douce”) Connexxfit. L’oreille droite est une surdité de percpetion pure, celle de gauche a un rinne sur les fréquences graves. La preuve par la vidéo ! C’est évident désormais, je n’oublierai plus ma courbe osseuse !

J’ai lu dans L’Ouïe Magazine de Juillet-Août 2009 (n°27) un article très intéressant de Christophe Micheyl: “Atteintes cochléaires et difficultés d’écoute sélective”.

Ce chercheur évoque la perte de sélectivité fréquentielle qui entraîne la disparition ou l’atténuation nette des pics d’activations cochléaires; dégénérescence cochléaire responsable en grande partie des difficultés des malentendants à percevoir la parole dans le bruit, voire dans le calme.

Tout ça pour faire un petit retour en arrière: lors de la sortie du Senso Diva il y a quelques années, WIDEX avait insisté sur l’usage d’un “anti-lissage spectral” dans cette aide auditive. Ceci dans le but de favoriser les contrastes spectraux, atténués chez les malentendants, et donc de favoriser l’émergence ou la détection du signal vocal.

Effectivement, celà donnait des courbes de réponses très inhabituelles:

A l’usage, je n’ai pas ‘impression que Widex aura fait trop de mécontents avec cet aide auditive dont les caractéristiques spectrales inédites (quoique on retrouvait aussi ce phénomène sur le Resound BZ5, mais ce n’était peut-être pas voulu…) semblaient aller dans le sens de l’audiologie.

J’avais oublié cette caractéristique du Diva, jusqu’à ce que cet article me la remette en mémoire.

Sans communication sur le sujet, il semble que le “lissage” soit revenu sur les gammes suivantes (Intéo et Mind). Pourquoi ? Les audiologistes Widex ont-ils jugé que l’apport était faible ? Les audioprothésistes trouvaient les courbes de réponses “moches” ?

Je veux bien des explications complémentaires sur le sujet…

XD.

Supporteriez-vous de vivre dans un niveau sonore permanent de 90dB SPL (bien qu’un niveau exprimé en dBa ou dBc soit plus approprié) avec des pics fréquents allant jusqu’à 150dB SPL ?
Non, bien sûr… et pourtant, ce milieu sonore existe, et bien sûr, c’est l’homme qui en est reponsable: c’est le milieu sous-marin.
Sans vouloir brandir la carte du WWF, mais par curiosité, je vous conseille vivement la lecture du n°1100 de Science & Vie du mois de mai 2009 (je suis un peu à la bourre…), et plus particulièrement l’article “Alerte au vacarme sous-marin” de la page 78, que vous pouvez acheter en ligne.
Vous y découvrirez l’énorme incidence des bruits mécaniques produits par l’homme sur le milieu marin: moteurs de bateaux, sonars, déflagrations sous-marines de la recherche pétrolière, etc…
Ce niveau sonore intense serait responsable de l’échouage sur les plages de nombreux cétacés par les destructions cochléaires induites. Vous découvrirez la technique permettant de mesurer l’audition des dauphins. Et pour ces espèces marines, pas d’audition = mort…
Incidemment, on apprend que certains niveaux sonores peuvent dépasser 240dB, mais attention, l’échelle sous marine n’utilise pas le même niveau de référence que l’échelle aérienne (1μPa dans l’eau contre 20μPa dans l’air), vous trouverez plus d’explications sur les échelles de niveaux sonores aquatiques sur ce site.

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Si dans la majorité des cas, un drain transtympanique ou une petite perforation tympanique n’ont aucun effet sur le comportement acoustique du conduit auditif ouvert (gain étymotique) ou fermé (RECD), il arrive cependant que des perforations plus larges ou la présence de drains type “T-tubes” génèrent des déviations nettes par rapport aux résonances “standards” qui sont fonction de la longueur du conduit.

On retrouve ce phénomène pour les perforations souvent supérieures à celles provoquées par un drain, bien qu’il n’y ait rien de systématique en la matière, comme semblent confirmer les diverses études faites sur le sujet.

A la mesure in-vivo, on retrouve généralement une anti-résonance vers 1 à 2KHz:

REUG tympan perforé: anti-résonance 1900Hz

Mais ce n’est pas systématique, car des perforations plus larges peuvent induire la disparition du pic primaire:

GNO et REUR CAE tympan percé: anti-résonance 3,5KHz

La plupart des études sur le sujet expliquent ce phénomène par une modification d’admittance du tympan (inverse de la résistance et qui s’exprime en … Siemens) pour certaines fréquences; ceci en relation avec la grandeur de la perforation et son emplacement sur la membrane tympanique.

Sur le plan prothétique, si l’on fait des mesures in-vivo, on s’apercevra d’une difficulté à donner de l’amplification dans la zone fréquentielle concernée, donc à effectuer une sur-correction pour être efficace. Sans MIV, le champ libre tonal appareillé donnera une sous-correction de la zone qu’il faudra mettre en rapport avec l’examen otoscopique. A noter: le RECD présente les mêmes anomalies.

Une étude sur le sujet.

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Nous parlons souvent dans ce blog de formules de calcul de gains, de mesures in-vivo, de fonctions extraordinaires d’appareils sophistiqués, etc… et je crois qu’il le faut, car nous avons tous une forte demande de savoir ; il suffit de voir le monde présent aux EPU…

Mais pour une fois, je vais vous parler de « pifomètre », d’ à-peu-près et d’expérience de l’audioprothésiste (les uns n’entraînant pas l’autre !).

Lors de recherches en 2004 sur les Zones Mortes Cochléaires (ZMC), j’étais tombé sur un article d’un audiologiste Nord-américain connu, Van Summers, posant la question de l’utilité du test de ZMC (mais ne contestant pas l’existence de ces dernières).

Il faut se souvenir du contexte à l’époque : en 2000, B.C.J. Moore présentait le TEN-Test, test tonal de passation simple et rapide, supposé alors dépister les ZMC avec une fiabilité de 86% (par rapport aux courbes psychoacoustiques d’accord de fiabilité admise à 100%). Le congrès annuel américain de 2004 avait alors vu se déchaîner les passions avec de nombreuses communications remettant en cause le pourcentage de fiabilité (T. Trinne) ou le décalage de seuil nécessaire au test pour déterminer une ZMC (Van Summers). Finalement, Moore au congrès français avait été mieux acceuilli et moins attaqué !

Dans une publication en 2004, Van Summers en se demandait (malicieusement!) s’il était utile de pratiquer le test de dépistage des ZMC ou bien si l’expérience suffisait. Pour cela un audiogramme test (type pente de ski avec le 4000Hz à 90dB HL) avait été présenté à des audiologistes classés par années d’expérience (de pratique). On leur avait posé deux questions : Combien ? (de gain maximum) et Où ? (allez vous arrêter votre amplification) ; sous-entendu à « vue de nez », présumez-vous une ZMC, et si oui (ou non), quel gain allez-vous appliquer dans la zone concernée. Mais à aucun moment il n’était fait explicitement état d’une possible ZMC.

Il est intéressant de constater que les audiologistes les plus expérimentés ont spontanément limité leur bande passante (frequency cut-off) avant 4000Hz, et n’ont donc pas donné de gain dans la zone alors qu’ils en avaient les moyens. Les audiologistes les plus jeunes ont presque systématiquement fait le contraire, de manière inversement proportionnelle à leur nombre d’années de pratique… (“Yes, we can!”).

On aime les mesures in-vivo, on utilise ces formules de calcul de plus en plus précises, ces bandes passantes à 20000Hz (!), ces anti-larsen “du feu de Dieu” et autres réglages “diaboliques”… mais j’ai adoré cette petite touche de “Je le sens pas trop ce 4000!”, bref, un peu de théorie du bordel ambiant dans ce monde cartésien (théorie de Roland Moreno, inventeur de la carte à puce, et qui veut qu’un peu d’incertitude soit nécessaire en toute chose)!

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L’article en question (extrait): “Do tests for cochlear dead regions provide important information for fitting hearing aids?“

Une présentation intéressante sur les zones mortes et la transposition qui rejoint ce billet sur les “fausses routes” phonétiques.

Le développement des mesures in-vivo par les aides auditives (mesure du RECD ou du niveau de sortie) a vu l’arrivée d’une nouvelle notion: le chemin électrique.
En effet, les mesures dans le conduit réalisées par ces nouvelles aides auditives le sont par un signal émis par l’écouteur, et non par un haut-parleur de champ libre. On parle donc ici du “chemin électrique” par opposition au “chemin acoustique”.
Et justement, le chemin acoustique dans une aide auditive est particulier: il s’agit du signal amplifié par l’aide auditive auquel s’ajoute le signal “direct” qui passe par l’évent, l’incidence de ce dernier n’étant pas négligeable à partir de 2mm d’aération…
Lorsqu’un fabricant réalise une mesure in-vivo par ses aides auditives (à ma connaissance à ce jour STARKEY et WIDEX), le niveau mesuré au fond du conduit par la sonde n’intègre pas ce chemin acoustique direct.
STARKEY, qui communique sur le sujet, intègre après la mesure, ce chemin acoustique direct pour le calcul de l’affichage des niveaux de sortie; quant à WIDEX, qui communique moins sur ses bases audiologiques (mais qui s’améliore ), il est fort probable qu’il en soit de même, car les abaques de passage du signal direct par les différents évents sont connues depuis longtemps par les fabriquants.

XD.

Dans son livre “La machine à écouter” (Masson, 1977), l’acousticien E. LEIPP décrivait un cas (p. 166) rapporté par un certain RADAU en… 1867:
(je cite) “Une dame, assez sourde pour ne pas comprendre la parole normale, se faisait accompagner par sa bonne qui jouait du tambourin pendant qu’on lui parlait: elle percevait alors chaque mot !”. A l’époque, cette dame passait au mieux, pour une “originale”, au pire, pour une folle !
Le cas avait cependant intrigué ce monsieur RADAU, au point qu’il le cite dans son ouvrage “Acoustique”, en 1867 donc.
A partir des années 60, quand l’usage des sonagrammes s’est répandu, il est devenu possible de “voir” la parole et du même coup, l’effet du bruit sur la perception de la parole. LEIPP à cette époque décrit la perception dans le bruit qui dégrade le message vocal, mais se demande si dans certains cas, notamment pour les sujets présentant une baisse du seuil d’audition, le bruit de fond, à faible niveau, ne “comblerait pas les vides entre les syllabes”, évitant à ces personnes une perception hachée quasi-inintelligible.
Je m’explique: l’enchainement des syllabes, très variable en intensité se situe tantôt au-dessus du seuil, tantôt au-dessous, créant ainsi des “micro-interruptions” du signal; très pénalisantes pour le malentendant. LEIP se demandait alors si le tambourin de la vieille dame, avec son spectre large, ne comblait pas ces vides, le cerveau se chargeant de faire le reste…
Sans aller jusqu’à rajouter du bruit, on pourrait obtenir le même phénomène d’interruptions (temporelles) avec des compressions agissant dans la gamme énergétique du signal vocal. On ferait alors plus de mal que de bien !
Bien entendu, on ne connaissait pas encore à l’époque l’importance des transitions de formants, permettant de percevoir certains phonèmes même sans les entendre, mais l’hypothèse audacieuse s’est révélée juste: la vieille dame n’était pas folle !
Pourquoi je vous dis tout ça: car je viens de recevoir “Essentiel D6″ n° 22 – juin 2009 de SIEMENS (bientôt téléchargeable sur France Audiologie), et oh, surprise ! en page 2 on y parle des effets néfastes de l’interruption syllabique par des réducteurs de bruit inappropriés.
Merci, vieille dame inconnue !

Xavier DELERCE.