C’est l’histoire d’un « serpent de mer » de l’audioprothèse : les fabricants utilisent-ils les seuils subjectifs d’inconfort que nous prenons la peine de mesurer ?

Et je pense que beaucoup de monde a fait la même chose : saisir un audiogramme tonal à 60dB HL plat à droite, sans inconfort, et le même à gauche avec un SSI (Seuil Subjectif d’Inconfort) à 90dB HL sur toutes les fréquences. On rentre dans un logiciel d’adaptation, on choisi le même appareil des deux côtés, et on regarde ce qui se passe avec la formule par défaut du fabricant…

Et là, trois possibilités :

• Aucune différence de réglages entre les deux oreilles (assez courant)
• Aucune différence dans le réglage des compressions MAIS le niveau de sortie maximum, si le réglage existe, est corrélé au SSI (a tendance à se développer)
• L’oreille présentant la dynamique réduite a des réglages adaptés en compression et niveau maximum de sortie (assez rare par défaut)

Donc on peut en déduire que majoritairement, les fabricants n’utilisent pas les seuils d’inconfort mesurés par les audioprothésistes, en tout cas pour leur calcul des compressions et autres points d’enclenchements.

Ce n’est pas tout à fait surprenant car la formule de calcul utilisée est souvent NAL-NL1 ou une adaptation « maison » de NAL-NL1. Or la formule australienne utilise un seuil d’inconfort statistique. Un peu vexant pour les audios qui pratiquent la mesure du SSI !

L’apparition de systèmes de gestion des bruits impulsionnels en entrée a modifié un peu cette approche puisque certains fabricants proposant ces systèmes proposent des « mix » entre un calcul des compressions basé sur la dynamique statistique et un MPO ou « pseudo-écrêtage » basé sur le SSI. C’est mieux, mais on ne nous laisse pas encore toutes les clés de la maison…

Par contre, il est toujours possible d’utiliser des formules de calcul intégrant le SSI mesuré dans le calcul des compression et MPO, c’est le cas de DSL I/O par exemple, souvent proposée par défaut lors des appareillages pédiatriques, bien qu’il ne soit pas évident d’obtenir un SSI avant 10ans.

Il faut reconnaître aussi que la mesure d’un seuil d’inconfort est très subjective (c’est le cas de le dire) : elle dépend presque autant du patient, de sa peur ou au contraire de sa bravoure (!), que du testeur et de sa limite posée (douleur ? limite du supportable ? réflexe cochléo-palpébral ?…). Pour ma part, après une consigne assez sommaire type « limite du supportable », je trouve que l’observation du visage est assez précise, et un re-test quelques années après donne souvent des résultats assez proches. Le seuil d’inconfort n’évoluerait donc pas trop avec le temps, ce qui n’est pas le cas du seuil de confort (que je ne mesure pas) mais qui semble évoluer à mesure que les patients nous demandent plus de gain « pour les voix », donc à niveau « moyen ». Ce fameux passage de courbes de transfert « concaves » à « convexes » qui rendait difficile il y a quelques années un renouvellement du Siemens Prisma 4D (courbes de transfert « convexes » à l’époque), et qui fait que les Widex sont très confortables au début (courbes de tranfert très « concaves ») mais un peu « mous » après quelques semaines (il faut redonner du gain à niveau moyen).

Mais le « grand maître » du seuil d’inconfort statistique est toujours sur son trône depuis les années 80 : c’est PASCOE la plupart du temps qui décide du seuil d’inconfort de votre patient. Ses recherches ont donné en 1988 des abaques de corrélation entre seuil d’audition et seuil d’inconfort par mesures de progression de la sensation sonore (tests LGOB). Et depuis, beaucoup de fabricants utilisent ces tables si vous ne rentrez pas de seuil d’inconfort, et même si vous en rentrez un d’ailleurs (pour certains) !!

Des études plus récentes ont affiné ce « seuil d’inconfort statistique » de Pascoe, et je suis surpris du « nuage statistique » dans lequel on fait passer ces droites de régression qui serviront de base à ces inconforts statistiques…

Et ces fameux « nuages statistiques », nous les voyons tous les jours : les patients sans aucun inconfort, ceux aux aigus insupportables, aux graves très gênants (ça arrive), etc… et pour des seuils HL finalement pas si éloignés. Alors au final, c’est vrai, il doit bien exister une « droite » qui passe par le centre de gravité de tous ces cas particuliers. Et ce que cherchent les fabricants qui utilisent ces statistiques n’est peut-être pas dénué de fondement : il vaut mieux une statistique 70% du temps juste plutôt qu’un inconfort 70% du temps mal mesuré (= aide auditive 100% mal réglée pour son porteur !).

Et si même, ne seraient-ce que 90% de nos évaluations du SSI étaient assez bonnes (pas moins bonnes que celles de Mr Pascoe en tout cas), je crois que de toutes façons nous n’avons rien à perdre à « individualiser » l’adaptation.

Vous trouverez en téchargement ici une étude sur l’utilisation des seuils d’inconforts saisis pour différents logiciels de réglages. Plusieurs choses ont été analysées: si un seuil d’inconfort est trouvé par le logiciel, l’utilise t-il pour le calcul des compressions ? juste pour le calcul du MPO/PC/SSPL90 ? pas du tout ? quelques surprises…

Article et étude rédigés conjointement par Thibaut DUVAL (pour l’étude des logiciels et tableau), Sébastien GENY et Xavier DELERCE.

Publicité Telex années 50

“Qui marche vers l’avenir sans connaître son passé, marche dans l’ombre” (le dicton qui fait peur…)

Vous en avez assez des algorithmes de traitement du signal monstrueux, des appareils si petits que même vous, vous avez du mal à changer les piles ou la grille écouteur, marre des plans médias, raz-le-bol du développement des chaînes low-cost, des articles méchants, etc, etc…

Alors voilà du lourd, de la bakélite, de la bonne grosse pile polluante et du bon réglage (quand il y en a un) au tournevis cruci :

Telex modèle 36

le Telex modèle 36 !! (année 1964)

On m’a fait cadeau du pépère il y a quelques années, et je l’avais rangé dans un tiroir avec un cornet acoustique et un sonotone (un vrai !). Et un jour qu’une pile 675 trainait par là, je me suis dit que j’allais peut-être lui donner à manger à ce petit gros coucou… Et là, déception : un couinement puis plus rien !

Je me dis “c’est fini pour lui !”, mais dans un éclair de génie (car il est modeste le Xavier…) je réalise que pour papy, le 1,3 Volt, c’est du guilli-guilli ! Il lui faut du brutal, du sauvage, pas de la 10AE de fillette, il veut son 1,5Volt qui pique !!!

Au risque de crâmer tous mes appareils qui suivront, je le mets dans mon caisson de mesure et je modifie ma tension en 1,5V. Et là, surprise, après plus de 40 ans de sommeil, le Beau-au-Bois-Dormant se réveille et me dit:

Vous avez bien vu: pas plus de 5% de distorsions sur la bande d’amplification ! Respect !

Telex était un distributeur/constructeur américain d’appareils auditifs jusque dans les années 70/80. Ce modèle date du début des années 60, et je ne sais pas si la marque était distribuée en France ou s’il a été ramené de GB ou des USA “sous le manteau” (ou “sous le chapeau”). Aujourd’hui la société Telex existe toujours mais ne fabrique que des systèmes de communication essentiellement pour le domaine militaire.

Si un petit retour en arrière vous intéresse allez sur ce site et surtout, explorez les onglets sur la gauche, notamment “marketing of hearing devices” et vous verrez que les publicitaires actuels n’ont rien inventé (la pub du gars dans une bulle, ça ne vous dit rien ?).

Et si vraiment vous n’êtes pas lassés, il y a aussi celui là.

XD.

*D’où vient mon aide auditive?

Petite histoire:

Il y a quelques semaines, une jeune adulte qui souhaitait renouveller ses appareils me dit “Dans mon critère de choix, je veux faire entrer l’écologie… au sens large.” Je me dis qu’elle pense à la pub de ce fabricant sur les aides auditives rechargeables, mais non, au-delà de ce problème du retraitement, elle était une adepte du “penser global, agir local, consommer local“. C’est à dire qu’elle souhaitait, entre autre, une fabrication “proche”: au mieux en France, au pire en Europe, puisque son raisonnement intégrait également l’emploi et le transport.

On voit toutes sortes de gens en cabine, mais là, je n’avais pas encore eu de demande similaire aussi précise.

Sachant qu’il s’agissait de contours, la question subsidiaire, vous le devinez peut-être, fut:

“Ils sont fabriqués où ces appareils?”. Et là je me dis, rien de plus facile, je regarde sur la (jolie) boîte, et je vais bien trouver. Cruelle déception, car 9 fois sur 10, vous ne trouverez pas de fameux “Made in…”, ni sur le mode d’emploi d’ailleurs. Vous trouverez certes “Designed in…” ou “Engineered in…”, mais pas plus.

J’ai quand même trouvé (sur les boîtes) pour Phonak (en Suisse) et Widex (Danemark et Belgique), j’ai lu dans la presse qu’une usine Oticon (Prodition) fabriquait au Danemark, je crois savoir que GN fabriquait un moment au Danemark et en Irlande. Mes connaissances sur ce sujet s’arrêtent là, mais évidemment, je n’ai pas tout en stock!

Je regrette simplement (je pensais que c’était obligatoire) que la plupart des fabricants ne mentionnent pas la provenance de leurs produits sur les emballages, et c’est quasiment pareil pour les accessoires (casques, téléphones, etc..). Pour le moins surprenant concernant des aides auditives aussi coûteuses que du gros électroménager (qui lui, est marqué)!

Confrères ou fabricants, si vous avez des infos complémentaires pour enrichir cette liste de “made in…”, les commentaires sont à vous…

XD.

Les fabricants d’aides auditives mettent sur le marché de plus en plus d’interfaces de réception Bluetooth entre leurs aides auditives compatibles et les divers systèmes audio-vidéo domestiques. C’est notamment le cas de Phonak (iCom et accessoires) et Siemens (TEK et accessoires).

Il m’a semblé intéressant de parler du système ConnectLine de Oticon, et plus particulièrement du système ConnectLine Téléphone.

ConnectLine Téléphone

En effet à ma connaissance, il s’agit du seul système compatible avec tous les téléphones fixes (à fil ou sans fil). Le système Siemens exige un téléphone fixe compatible Bluetooth, ce qui ne court pas encore les rues… Le système ConnectLine Oticon se branche sur les prises téléphone et secteur, puis on branche le téléphone sur le boîtier ConnectLine, et ce, quel que soit le téléphone. Tous les appels seront transmis en Bluetooth vers la télécommande Streamer qui transmet aux appareils (Epoq).

Entendre son portable en Bluetooth dans ses aides auditives, c’était déjà bien, mais entendre son fixe, c’est encore mieux !

Cerise sur le gâteau, et c’est un scoop du blog : le ConnectLine Téléphone est aussi compatible avec le récepteur iCom de Phonak !!! Ca, ce n’était sûrement pas prévu par les ingénieurs Oticon ! J’ai testé personnellement et c’est fonctionnel après appairage classique (merci à AD pour son info).

Ce n’est pas cher, c’est ultra-simple à mettre en marche, c’est multi-marque    : bref, un super système qui a tout pour devenir universel !

XD.

Juste un petit billet car je n’ai pas vraiment le temps en ce moment: vous allez bientôt découvrir dans le prochain numéro du mois d’octobre 2009 de “Que choisir” un dossier complet sur les audioprothésistes et les aides auditives.

Comme vous pouvez vous en douter, tous les ingrédients d’un film bien connu sont réunis: les méchants (devinez), les gentils, et ceux qui veulent aider les gentils face aux méchants (devinez aussi)…

Bref, difficile de trouver le salut là-dedans, mais tout n’est pas à jeter…

Je l’avais déjà évoqué, une seule solution: sortir par le haut !

Et juste une petite précision pour le(s) journaliste(s): comprendre dans le bruit “comme avant” avec une perte auditive neurosensorielle relève de la gageure… et ne devrait pas servir de mètre-étalon. On n’en demande pas tant à une dégérescence rétinienne en optique !!

XD.

J’avais évoqué dans ce billet la “disparition” de sa base de donnée “active” lorsque l’on passe de Noah 3.5 à Noah 3.6 et supérieur. La Database qui se retrouvait dans C:\Program Files\HIMSA\NOAH System\Database (correspondant à la base de donnée présente lors de l’installation ou de la mise à jour),  n’évoluait plus ensuite au fur et à mesure des enregistrements.

Je proposais une solution d’export de ses patients au format .nha mais il existe une solution fournie par HIMSA pour ré-effectuer ses Backups de manière traditionnelle: il suffit de télécharger sur le site de l’HIMSA le patch Database Tool Update. Ce programme va installer un lien vers le serveur SQL gérant la base de données Noah 3.6 afin d’effectuer des sauvegardes au format .bck dans le dossier C:\Program Files\HIMSA\Noah Database Tools\Backup selon les horaires que vous aures définies dans Noah Database Properties.

Si vous deviez effectuer une restauration, il suffirait de restaurer le dernier fichier .bck créé.

XD

La loi “Egalité des Chances” de 2008 avait instauré une obligation de rémunération des stagiaires, y compris les étudiants en audioprothèse, dès lors que le stage était d’une durée supérieure (ou égale ?) à trois mois.

Comme un stagiaire ne peut (ne doit) a priori pas apprendre seul en cabine, sans l’autorité et la présence quasi-permanente de son maître de stage avec lui ou à proximité, de nombreux audioprothésistes estimaient, souvent à raison, que rémunérer un stagiaire n’était pas logique.

En effet, on ne peut pas nier qu’un stagiaire en audio n’est pas là pour “faire tourner la boutique” ! Son impact sur le chiffre d’affaire de l’entreprise est nul, et c’est normal, il y a déjà assez de choses à apprendre sous l’autorité du maître de stage.

Cette loi a provoqué une certaine raréfaction des offres de stages, dont les étudiants auront fait les frais pour trouver coûte que coûte un stage.

La récente loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) parue au journal officiel du 22/07/2009 rétablit la non-rémunération des stages à finalité pédagogique, dès lors que le stage nécessite la présence constante du maître de stage sur le lieu de formation et que la finalité de ces stages ne peut avoir pour objet d’accroître l’activité rémunérée des praticiens.

Le stagiaire peut cependant être indemnisé d’éventuels frais liés à l’accomplissement de son stage.

Le robinet des stages va pouvoir se réouvrir… en grand !

Références: Journal Officiel du 22/07/2009. Article 59.

XD (par son syndicat).

Pour faire suite au billet de Sébastien concernant le PC, je voulais apporter mon point de vue et faire un petit récapitulatif de ces petites merveilles de traitement du signal que l’on voit fleurir depuis quelques années dans les aides auditives sous les noms de SoundSmooth (Siemens), AntiShock (Unitron), SoundRelax (Phonak) Compression tZéro (Widex), etc… Derrière ces noms très étudiés par les bureaux de marketing se cachent vraiment des systèmes qui améliorent la vie des malentendants appareillés.

Avant (toujours cette fameuse préhistoire d’il y a une 10aine d’années !), lorsque les aides auditives étaient analogiques, les choses étaient simples : soit les aides auditives étaient pourvues d’un réglage spécifique de l’écrêtage et l’audio déterminait son « MPO », soit ce réglage n’était pas disponible et le système atteignait sa propre limite, dictée par le circuit ou l’écouteur. Par contre, cet écrêtage avait le mérite d’être quasi-instantané, et tellement efficace… qu’il en créait des distorsions.

Donc, sur les dernières années de l’analogique (et les premières du numérique) sont apparues les compressions en sortie de facteur élevé (AGCo de facteur 10, par exemple) qui avaient le mérite de ne pas créer de distorsions, comme tout AGC qui se respecte, mais qui a vu les plaintes de gêne aux bruits impulsionnels (couverts, assiettes, interrupteurs, etc…) augmenter.

Pourquoi ? Car tout système de compression fonctionne avec un temps d’attaque (et de retour), et même si les niveaux forts étaient maîtrisés, le temps que le système se mette en marche, le bruit avait déjà généré une gêne :

Comparaison des TA d'un système AGCo et d'un système à détection de bruits impulsionnels en entrée (Widex MIND)

La courbe verte en gras d’une aide auditive avec limitation par AGCo (une aide auditive récente), génère un artefact de plus de 10dB (le « pic » à plus de 115dB SPL) avant que la compression d’attaque ne régule le signal : il peut y avoir gêne chez certains patients.

Est-il possible d’installer un « vrai » écrêtage sur les aides auditives numériques ? Non, au sens montage électronique du terme, mais également à cause du temps de traitement du signal du processeur, qui varie de 1 à plus de 5ms, et induit donc un décalage temporel entre le bruit impulsionnel et son traitement par l’appareil. Et s’il y a délai de traitement, on ne peut pas parler strictement d’écrêtage.

Mais les fabricants ont trouvé la parade, en traitant les sons impulsionnels AVANT leur entrée dans le processeur. Il me semble que le premier à avoir abordé le problème sur les AA numériques est Philips avec sa gamme D61 et dérivés il y a une dizaine d’années. Il y avait bien des réglages appelés PC chez les différents fabricants mais il aura fallu attendre ces dernières années pour que le problème soit en passe d’être réglé avec la démocratisation de ces systèmes de détection des bruits impulsionnels.

La mesure faite avec une ce ces aides auditives de dernière génération, un Widex MIND avec système “tZéro” (courbe fine du graphique du dessus,) montre que le passage de 40 à 100dB SPL ne génère pas d’artefact dû au temps d’attaque (le système est instantané) : pas de gêne, on retrouve un fonctionnement de type Peak Clipping, les distorsions en moins.

Le schéma simplifié de ce traitement donne :

Schéma du principe de fonctionnement de la compression tZéro du Widex MIND

L’avantage d’un tel système, on le comprend facilement, est de ne même pas faire rentrer les sons impulsionnels dans le circuit de traitement du signal. L’inconvénient induit serait de faire n’importe quoi si le système n’était pas “bridé” par les fabricants.

En conclusion, les notions d’écrêtage ou de PC (Peak Clipping), bien qu’historiquement ancrées dans nos têtes d’audioprothésistes, ne sont plus adaptées au traitement numérique du signal, pour des raisons pratiques (montage électronique) ou temporelles (temps de traitement du signal par le processeur). L’écrêtage tel que nous l’avons appris est bien mort: vive la “détection des bruits impulsionnels en entrée” ! Ca fait plus classe… et des patients contents !

XD. Merci à Alexandre GAULT pour son infographie du schéma tZéro de Mind.

Je remercie les commentaires déposés suite à l’article sur les stratégies d’adaptation, je vous livre la version 1.1.

La récente campagne publicitaire de SIEMENS concernant sa gamme d’aides auditives à piles rechargeables aura eu un impact important.

Je vois régulièrement des patients m’apporter diverses publicités déchirées au hasard des publications qu’ils reçoivent : « Et celui-là, vous le faites ? »…

Mais dans le cas précis de cette campagne de communication, j’ai été surpris par le nombre de personnes qui ont déplié leur page de journal, me demandant mon avis sur ces « aides auditives rechargeables ».

La préoccupation écologique n’était peut-être pas absente de leurs interrogations, mais il faut avouer que le côté pratique du système (ne plus changer de piles) constituait l’attrait principal à leur yeux… avec en plus, la sensation de faire une bonne action écologique !

Le circuit de distribution/collecte/recyclage des piles est aujourd’hui bien encadré en France. En théorie, toutes les piles auditives (en ce qui nous concerne) doivent être récupérées, puis collectées par des sociétés spécialisées, la taxe de « retraitement » finançant le système.

Mais est-il plus difficile de retraiter un accumulateur ou une pile « jetable » ? Est-il économiquement rentable de le faire pour chacune de ces piles ? Ne pas retraiter ces piles est-il dangereux pour l’environnement ?

Je l’avoue, je n’avais pas de réponses précises à ces questions, et je vous livre le fruit de mes recherches sur le sujet. Sujet pas facile, polémique au sein même des ONG écologiques d’après ce que j’ai pu en apprendre !

Tout d’abord, deux précisions pour brosser le tableau : lorsque l’on parle de pile bouton rechargeable, il s’agit d’un accumulateur de type Ni-MH (Nickel-MétalHydrure) ; lorsque l’on parle de pile bouton Zinc-Air, il ne s’agit pas uniquement de Zinc et d’oxygène… En effet, ces dernières sont encore les seules piles « type bouton » à être autorisées à contenir du Mercure !

Je manque peut-être de curiosité, mais je ne l’ai redécouvert que lorsque j’ai vu apparaître les publicités de la prochaine génération de piles Zinc-Air SANS Mercure (donc pour l’instant, il y a du Mercure dans ces piles).

Ceci exige donc leur retraitement « à tout prix », ne serait-ce que d’un point de vue écologique. Sachant que 70%, au mieux, des piles en France sont recyclées, si l’on applique ce même pourcentage pour les piles auditives, la comparaison écologique est de toute façon perdue d’avance par rapport aux accumulateurs.

D’ici quelques mois à quelques années, les piles Zinc-Air ne contiendront plus de Mercure et leur « bilan écologique » redeviendra fréquentable. D’ici là, vous me direz que la plupart des aides auditives seront rechargeables…

En ce qui concerne le recyclage (retraitement) des piles non-rechargeables (piles « bâtons » et autres), il s’agirait de la catégorie de piles la moins difficile à traiter (séparation des métaux contenus).

Les accumulateurs sont plus difficiles à retraiter, sauf peut-être pour la génération Li-Ion (Lithium-Ion) qui va bénéficier de structures spécifiques en nombre conséquent (secteur automobile oblige) pour le faire. Les accumulateurs Ni-MH peuvent être « séparés » (une seule usine en France, dans l’Aveyron, est capable d’effectuer cette opération…) mais ne sont pas évidents à trier dans la masse des piles jetées; l’énergie nécessaire à cette opération ne serait pas forcément justifiée par le rapport économique de l’opération…

Une étude d’UNIROSS (fabricant), de l’institut Franhoffer, finançée par l’ADEME, préconise d’ailleurs un traitement des accumulateurs Ni-MH dans les déchets ménagers ! (ce qui prouve leur toxicité limitée ?).

Donc, pour faire le bilan, nous avons à ce jour les piles Zinc-Air qui sont recyclables par absolue nécessité, polluantes pour l’environnement si elles ne sont pas recyclées. La disparition du composant Mercure en fera des quasi-déchets ménagers, peut-être recyclables au même titre que les piles bâtons si la filière s’en donne les moyens (et si le bilan écologique de cette opération est positif).

Les piles accumulateurs Ni-MH sont a priori moins nocives pour l’environnement mais difficiles à recycler à ce jour. L’avantage dans les aides auditives est leur faible taux de renouvellement.

Je pense que l’avenir mettra tout le monde d’accord : les aides auditives du futur seront certainement toutes rechargeables, et probablement avec la technologie Li-Ion (Lithium-ion) lorsqu’elle permettra une autonomie suffisante dans une taille réduite; et pourquoi pas de futures technologies ?. Les filières de retraitement seront certainement plus développées car les futures batteries des véhicules électriques utiliseront ces technologies (notamment le Li-Ion).

A moins que d’ici là, on utilise la petite surface des aides auditives comme capteur solaire, en voilà une idée !!

Vous trouverez ici un lien concernant les modes de retraitement de ces diverses piles, et vous verrez que ces opérations ne sont pas évidentes…

Le B-A BA des piles et accumulateurs.

XD. Merci à Christine pour ses recherches…